kardexs dan komputerisasi

BAB I

PENDAHULUAN

Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan  kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan  dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.

Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan  diharapkan  dapat bekerja  sesuai dengan standar profesional.

Ada berbagai macam model dalam pendokumentasian asuhan yang dapat dibuat oleh perawat maupun bidan, baik itu dengan naratif secara tradisional sampai dengan menggunakan alat modern yaitu komputer.

BAB II

KAJIAN TEORI

MODEL PENDOKUMTASIAN  KARDEKS DAN  SISTEM KOMPUTERISASI

Model pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (problem oriented record), SOR (soerce oriented record), CBE ( charting by exception), kardeks dan komputer.

A.           Model Pendokumentasian Kardeks

1.    Pengertian

Adalah model pendokumentasian yang tradisional dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Biasa juga disebut sebagai sistem kartu. Suatu sistem dokumentasi dengan menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien, ringkasan problem klien dan terapinya. Contohnya : kartu ibu, kartu anak, kartu KB dan lain sebagainya.

2.    Komponen

a.    Data pasien, meliputi :

1)   Nama, alamat, status perkawianan

2)   Tanggal lahir

3)   Social security sumber

4)   Agama dan kepercayaan.

b.    Diagnosa Kebidanan, berupa daftar prioritas masalah.

c.    Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan, meliputi :

1)   Perawatan dan pengobatan

2)   Diet

3)   Infus

4)   Konsultasi.

d.   Test Diagnostik, meliputi :

1)   Jadwal

2)   Lengkap dengan hasilnya.

e.    Kegiatan – kegiatan yang diperbolehkan, berupa kegiatan sehari-hari.

3.    Kerugian

a.    Diisi tidak lengkap.

b.    Tidak cukup tempat atau ruang dalam memasukkan data yang diperlukan.

c.    Tidak up to date.

d.   Tidak dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan atau asuhan.

4.    Keuntungan:

Keuntungan menggunakan sistem kardeks karena memungkinkan mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim kebidanan tentang kebutuhan klien terkait, diit, cara melakukan tindakan penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan keperwatan tertentu.

Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan rencana asuhan pada kardeks, yaitu : rencana asuhan ditulis ketika bidan :

a.    Membahas tentang masalah kebutuhan klien

b.    Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien

c.    Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung jawab terhadap klien

d.   Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya

Dalam kardeks harus ditulis tentang data pengkajian keperawatan yang berhubungan diagnostik, instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur terkait dengan pemulihan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, cara khusus yang digunakan untuk mengimplementasikan tindakan keperawatan, melibatkan keluarga dan perencanaan pulang serta hasil yang diharapkan.

B.            Model Pendokumntasian Sistem  Komputerisasi

1.    Pengertian

Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah sistem komputer yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan. Secara umum dokumentasi dengan sistem komputerisasi mempunyai beberapa keuntungan, antara lain: meningkatkan pelayanan pada pasien, meningkatkan pengembangan protokol, meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi dan meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien.
Keuntungan dokumentasi dengan sistem komputerisasi secara spesifik, antara lain : akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien, memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan, menambah kesempatan untuk belajar, meneiiti dan jaminan kualitas, meningkatkan moral kinerja petugas. Beberapa kelemahan dokumentasi dengan sistem komputerisasi, adalah : informasi tidak akurat, kosakata terbatas, penyimpanan bahan cetakan data biaya yang harus disediakan cukup besar untuk pengadaan beberapa unit komputer.

2.    Keuntungan dan Kerugian komputerisasi

a.    Keuntungan

1)   Lebih mudah dibaca.

2)   Meningkatkan komunikasi antara tim petugas kesehatan.

3)   Kemungkinan salah atau kelupaan lebih sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan lebih tinggi, karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada bila file pasien tertentu dibuka dan tidak bisa dimasukkan data bila ada hal yang tidak sesuai dengan yang terprogram.

4)   Hemat waktu dan biaya (bila sistem itu sudah berjalan).

5)   Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat disampaikan lewat komputer dan komunikasi antar unit bisa dipantau lewat sarana computer.

6)   Meningkatkan komunikasi antara tim kesehatan.

7)   Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu.

b.    Kerugian

1)   Kurang terjaminnya kerahasiaan pasien

2)   Kurangnya SDM untuk sistem komputerisasi dan perlu latihan khusus.

3)   Membutuhkan modal awal yang sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan programnya dan perangkat kompuer yang dibutuhkan.

4)   Ketergantungan pada alat atau teknologi tinggi dan juga segala kekurangan dan konsekuensinya.

5)   Ada perhitungan atau perbandingan khusus untuk keperluan alat atau unit komputer dan jumlah pasien.

3.    Beberapa permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi adalah sebagai berikut:

a.    Keuntungan pencatatan dengan kertas. Lima kelebihan utama pencatatan dengan kertas (Bradley, 1994 cit. Iyer and Champ, 2005): pencatatan kertas sudah dikenal; mudah dibawa dan dapat dibawa ke ruang perawatan pasien; tidak terjadi downtime; fleksibilitas dalam pencatatan data, memudahkan pencatatan data subjektif dan naratif; dapat dicari dan diperiksa dengan cepat. Meskipun demikian, komputer juga cepat dikenal, bisa diletakkan di samping tempat tidur pasien atau tersedia komputer portable, tersedianya software yang dirancang khusus untuk menuliskan teks bebas dan kemudahan mencari data dengan kode tertentu.

b.    Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Perlunya menjaga privasi, kerahasiaan dan keamanan catatan medis pasien yang terkomputerisasi.
Privasi, meliputi hak individu untuk menentukan kapan, kepda siapa dan seluas apa informasi pribadinya disebarluaskan.

Kerahasiaan, meliputi rasa percaya di antara pemberi perawatan kesehatan bahwa informasi yang mereka bagi akan dihormati dan digunakan untuk tujuan tertutup.

Keamanan, meliputi perlindungan informasi dari akses yang disengaja maupun tidak disengaja oleh orang yang tidak berwenang, termasuk modifikasi dan perusakan informasi.

c.    Gangguan downtime komputer. Downtime adalah waktu ketika komputer tidak berfungsi karena perbaikan rutin tiba-tiba akibat kerusakan yang tidak diharapkan. Informasi kritis pasien akan bisa hilang jika terjadi downtime yang tidak diharapkan. Banyak tenaga kesehatan merasa kesulitan untuk kembali ke dokumentasi manual pada saat terjadi downtime, karena terbiasa menggunakan komputer.

d.   Jumlaha catatan. Kebijakan rumah sakit atau persyaratan software adalah menghasilkan catatan tebal yang berisi catatan data harian.

e.    Penerimaan yang salah terhadap informasi terkomputerisasi. Meningkatnya insiden informasi tidak akurat dalam catatan medis tidak banyak dipertanyakan, karena informasi terkomputerisasi sudah sempurna. Tindakan mendewakan komputer harus dicegah, karena komputer hanyalah alat sederhana untuk membantu orang-orang berkualitas menyelesaikan pekerjaannya.

f.     Keterbatasan format pencatatan. Software informasi kebidanan membatasi penggunaan teks bebas sehingga bidan kadang memberikan informasi utama dari pasien.

g.    Resisten terhadap perubahan. Resisten dapat mempengaruhi penerimaan sistem komputerisasi.

h.    Ketidakadekuatan jumlah perngkat/terminal.

i.      Keterbatasan komputer pada saat penggunaan memuncak.

j.      Kesuliatan bidan melepaskan lembar kerja. Daripada langsung memasukkan data ke komputer, beberapa bidan lebih senang menulis informasi tersebut diatas lembar kerja terlabih dahulu, sehingga menghabiskan banyak waktu.

k.    Biaya. Biaya meliputi pembelian hardware dan software, pendidikan staf, biaya perijinan, perubahan yang diperlukan agar hardware dan software dapat mengkomondasi kebutuhan.

4.    Hambatan pengenalan sistem komputerisasi

Keperawatan dan kebidanan sering menjadi unit terakhir yang membeli dan menggunakan software. Beberapa hambatan urttuk mengembangkan dan menggunakan sistem komputerisasi dalam pelayanan kebidanan/keperawatan antara lain:

a.    Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi kebidanan/keperawatan akan memberikan hasil nyata.

b.    Bidan / perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan sistem komputerisasi. Sernua anggota tim kesehatan harus dilibatkan dalam memilih, mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi.

c.    Unit pelayanan informasi komputer kadang merasa terancam untuk berbagi informasi dengan unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain dalam proses pengambilan keputusan. Perlunya menjalin hubungan kerjasama antara bidan/perawat dengan unit pelayanan informasi komputer.

d.   Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa di antaranya dirancang untuk perawat/bidan ahli komputer yang tidak memiliki pengalaman keperawatan.

e.    Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan dan penjadwalan, rencana perawatan atau klasifikasi pasien. Sistem informasi keperawatan/kebidanan bisa saja tidak berhubungan dengan sistem informasi rumah sakit atau program lain di luar fasilitas, akibatnya akan menghalangi terjadinya pertukaran data di dalam dan di luar organisasi data.

f.     Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan / kebidanan menghambat perkembangan dan penggunaan sistem, informasi komputer. Variasi dalam menyebutkan diagnosis, intervensi dan hasil dapat menimbulkan kebingungan.

g.    Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, bahwa teknologi tersebut akan menggantikan bidan/ perawat, bahwa komputer akan langsung mengarahkan dan mendikte asuhan dan bahwa kerahasiaan pasien akan dilanggar (Bowles, 1997 cit. Iyer and Champ, 2005).

h.    Komputerisasi sangat mahal. Hardware, software, pendidikan staf dan komputer tambahan menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan sistem komputerisasi.

5.    Rekomendasi pemilihan sistem komputerisasi

Perubahan yang cepat di bidang pelayanan kesehatan, mengubah beberapa peraturan lama pemilihan sistem informasi komputer. Menurut Pasternack (1998, cit. Iyer and Champ, 2005), perubahan peraturan tersebut adalah:

a.    Peraturan lama: cari daftar klien yang besar; Peraturan baru: besar bukan berarti lebih baik.

b.    Peraturan lama: membeli software dalam jumlah besar; Peraturan baru: beli software hanya yang diperlukan saja.

c.    Peraturan lama: cari sesuatu yang baru dan populer; Peraturan baru: sesuatu yang sedang populer tidak berarti akan populer selamanya.

d.   Peraturan lama: beli yang terbaik, baru kemudian diintegrasikan; Peraturan baru: tetap bersama beberapa produsen.

e.    Peraturan lama: beli yang tersedia dan biarkan produsen mengurusnya; Peraturan baru: cari produsen yang akan berbagi risiko dan keuntungan.

f.     Peraturan lama: Membeli software yang mahal sebanding dengan fungsi yang tinggi; Peraturan baru: membeli berdasarkan nilai barang.

BAB III

PENUTUP

A.           KESIMPULAN

Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi  yang sedang  dalam  proses  memperjuangkan  penerimaan  profesi yang mandiri  oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan  pelayanan  profesional. Semua ini dapat dicapai  apabila perawat/bidan mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang  pengetahuan, sikap,  dan  ketrampilan  yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan  semua hasil kerja yang telah dilaksanakan  secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan  kesinambungan perawatan pasen, dan menguatkan akuntabilitas, dan tanggungjawab  perawat/bidan  dalam mengimpelemen-tasikan,  dan mengevaluasi  pelayanan  yang diberikan  serta membantu  institusi  untuk memenuhi  syarat akreditasi dan hukum.

B.            SARAN

Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan  diharapkan  dapat bekerja  sesuai dengan standar profesional.