Kamis, 19 Juli 2012

por


BAB II
KAJIAN TEORI
MODEL PENDOKUMENTASIAN

A.                Problem Oriented Record ( POR )
Model pendokumentasian ini diperkenalkan oleh Dr. Lawrence Weed at Case Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969, tujuannya adalah memperbaiki dokumentasi perawatan pasien di klinik dengan memfokuskan semua pendokumentasian pada masalah pasien. Model pendokumentasian ini mengembangkan model pencatatan dan pelaporan yang menekankan pada pasien dan segala permasalahannya.
Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :
1.      PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah
2.      POR : Problem Oriented Record
3.      POMR : Problem Oriented Medical Record
4.      PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu Metode untuk menyusun data pasien yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik

Ada empat komponen dasar dari model dokumentasi POR, yaitu:
1.                  Data dasar
Data dasar adalah alat utama untuk mengumpulkan data pada saat pasien. masuk. Data dasar yang dikumpulkan meliputi data subjektif dan data objektif.
Data subjektif merupakan data hasil anamnesis kepada pasien, mencakup identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga.
Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.
2.                  Daftar masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap, selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien. Daftar masalah ini bisa berupa gejala-gejala, kumpulan gejala atau hasil pemeriksaan laboratoirum/penunjang lain yang abnormal, masalah psikologis atau masalah sosial.
Dalam dokumentasi kebidanan, daftar masalah ditulis sebagai analysis data/assessment, meliputi: diagnosis kebidanan, masalah, kebutuhan, diagnosis potensial, masalah potensial, dan kebutuhan tindakan segera. Dalam dokumentasi keperawatan, dafta masalah ditulis sebagai diagnosis keperawatan. Daftar masalah akan diperbarui apabila muncul masalah baru atau m asalah lama sudah teratasi.
3.                  Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. Perencanaan tindakan medis pada setiap daftar masalah, termasuk tes diagnostik, pemberian terapi pencegahan dan pendidikan.
Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan. Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan nama bidan yang menyusunnya.
4.                  Catatan perkembangan (Progress Notes)
Catatan perkembangan adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan.
Ada beberapa bentuk pendokumentasian catatan perkembangan ini, antara lain :
a.       Catatan Berkesinambungan ata lembar alur (Flow Sheet),
b.      Catatan Naratif (Notes)
c.       Catatan Pulang/Catatan Sembuh (Discharge).
Catatan Berkesinambungan digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, terutama pada keadaan umum pasien yang sering mengalami perubahan dengan cepat. Catatan Naratif yang dipergunakan untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien, antara lain menggunakan format :
a.       SOAP Notes
b.      SOAPIE Notes
c.       SOAPIER Notes

B.                 Source Oriented Record ( SOR )
Source Oriented Record ( SOR ) adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber, karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu dengan yang lain.
Sumber data dalam catatan pasien, antara lain dokter, bidan, perawat, atau tenaga kesehatan lainnya. Catatan yang digunakan dalam model ini, umumnya berbentuk naratif dan masih bersifat tradisional. Karena sifat catatan ini yang terpisah-pisah antara sumber satu dengan sumber yang lain, maka perkembangan pasien dalam catatan ini menjadi sulit untuk diikuti. Pada umumnya, catatan model Source Oriented Record ( SOR ) ini mempunyai enam bagian.
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatn masing-masing.
Lima bagian dalam model dokumentasi SOR adalah :
a.       Lembar penerimaan berisi biodata
b.      Lembar order dokter
c.       Riwayat medik/penyakit
d.      Catatan perawat
e.       Catatan dan laporan khusus

C.                Charting By Exception ( CBE )
Charting By Exception  ( CBE ) adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.
3 hal yang harus diperhatikan dalam penerapan sistem CBE:
1.      Standar untuk pengkajian keperawatan dan intervensi harus didefinisikan dengan jelas
2.      Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas
3.      Tidak ada sistem dokumentasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari pengadilan yang buruk
CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
1.      Lembar alur (flowsheet)
2.      Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
3.      Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahlan data

Keuntungan :
1)      Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
2)      Data yang tidak normal nampak jelas
3)      Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
4)      Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain
5)      Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
6)      Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
7)      Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
8)      Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
9)      Jumlah halaman lebuh sedikit digunakan dalam dokumentasi
10)  Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

Kerugian
1)      Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”
2)      Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
3)      Pencatatan rutin sering diabaikan
4)      Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
5)      Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
6)      Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

Pedoman Penulisan CBE
1)      Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
2)      Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
3)      Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang
4)      SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien
5)      Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan
6)      Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

BAB I
PENDAHULUAN
Model Pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE (Charting By Exception), Kardeks dan Komputer.
















BAB III
KESIMPULAN

Model Pendokumentasian ada 5, yaitu :
1.      Model pendokumentasian POR
2.      Model pendokumentasian SOR
3.      Model pendokumentasian CBE
4.      Model pendokumentasian Kardeks
5.      Model pendokumentasian Komputer




















DAFTAR PUSTAKA

Ø  Wildan Moh, Hidayat Alimul Aziz .A. Dokumentasi Kebidanan. Salemba Medika. Jakarta. 2008.

Tidak ada komentar: