BAB II
KAJIAN TEORI
MODEL PENDOKUMENTASIAN
A.
Problem
Oriented Record ( POR )
Model pendokumentasian ini
diperkenalkan oleh Dr. Lawrence Weed at Case Wester Reserve University in
Cleveland Introduced pada tahun 1969, tujuannya adalah memperbaiki dokumentasi
perawatan pasien di klinik dengan memfokuskan semua pendokumentasian pada
masalah pasien. Model pendokumentasian ini mengembangkan model pencatatan dan
pelaporan yang menekankan pada pasien dan segala permasalahannya.
Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem
pencatatan ini yaitu :
1.
PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai
orientasi pada masalah
2.
POR : Problem Oriented Record
3.
POMR : Problem Oriented Medical Record
4.
PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu Metode
untuk menyusun data pasien yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah
keperawatan dan medik
Ada empat komponen dasar dari model
dokumentasi POR, yaitu:
1.
Data
dasar
Data dasar
adalah alat utama untuk mengumpulkan data pada saat pasien. masuk. Data dasar
yang dikumpulkan meliputi data subjektif dan data objektif.
Data subjektif merupakan data hasil
anamnesis kepada pasien, mencakup identitas pasien, keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang dan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga.
Data objektif meliputi data hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.
2.
Daftar
masalah
Daftar
masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar.
Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap, selanjutnya disusun daftar
masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien. Daftar masalah ini bisa
berupa gejala-gejala, kumpulan gejala atau hasil pemeriksaan
laboratoirum/penunjang lain yang abnormal, masalah psikologis atau masalah
sosial.
Dalam
dokumentasi kebidanan, daftar masalah ditulis sebagai analysis data/assessment,
meliputi: diagnosis kebidanan, masalah, kebutuhan, diagnosis potensial, masalah
potensial, dan kebutuhan tindakan segera. Dalam dokumentasi keperawatan, dafta
masalah ditulis sebagai diagnosis keperawatan. Daftar masalah akan diperbarui
apabila muncul masalah baru atau m asalah lama sudah teratasi.
3.
Daftar Awal
Rencana Asuhan
Rencana
awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. Perencanaan
tindakan medis pada setiap daftar masalah, termasuk tes diagnostik, pemberian
terapi pencegahan dan pendidikan.
Rencana
awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan
setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan.
Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan nama bidan yang menyusunnya.
4.
Catatan
perkembangan (Progress Notes)
Catatan
perkembangan adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama
menjalani asuhan.
Ada beberapa bentuk pendokumentasian
catatan perkembangan ini, antara lain :
a. Catatan Berkesinambungan ata lembar
alur (Flow Sheet),
b. Catatan Naratif (Notes)
c. Catatan Pulang/Catatan Sembuh
(Discharge).
Catatan
Berkesinambungan digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara
umum, terutama pada keadaan umum pasien yang sering mengalami perubahan dengan
cepat. Catatan Naratif yang dipergunakan untuk mendokumentasikan catatan
perkembangan pasien, antara lain menggunakan format :
a. SOAP Notes
b. SOAPIE Notes
c. SOAPIER Notes
B.
Source
Oriented Record ( SOR )
Source
Oriented Record ( SOR ) adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber,
karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu dengan
yang lain.
Sumber
data dalam catatan pasien, antara lain dokter, bidan, perawat, atau tenaga
kesehatan lainnya. Catatan yang digunakan dalam model ini, umumnya berbentuk
naratif dan masih bersifat tradisional. Karena sifat catatan ini yang
terpisah-pisah antara sumber satu dengan sumber yang lain, maka perkembangan
pasien dalam catatan ini menjadi sulit untuk diikuti. Pada umumnya, catatan
model Source Oriented Record ( SOR ) ini mempunyai enam bagian.
Model ini menempatkan catatan atas dasar
disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien
mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat
menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatn
masing-masing.
Lima
bagian dalam model dokumentasi SOR adalah :
a.
Lembar penerimaan berisi biodata
b.
Lembar order dokter
c.
Riwayat medik/penyakit
d.
Catatan perawat
e.
Catatan dan laporan khusus
C.
Charting By Exception ( CBE )
Charting
By Exception ( CBE ) adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang
dari keadaan normal atau standar.
Keuntungan
CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak
waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting
saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika
memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara
tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.
3
hal yang harus diperhatikan dalam penerapan sistem CBE:
1. Standar untuk pengkajian keperawatan
dan intervensi harus didefinisikan dengan jelas
2. Kebijakan dan prosedur CBE harus
diikuti secara jelas
3. Tidak ada sistem dokumentasi yang
akan melindungi profesi kesehatan dari pengadilan yang buruk
CBE mengintegrasikan 3 komponen
penting, yaitu :
1. Lembar alur (flowsheet)
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan
standar praktik
3. Formulir diletakkan di tempat tidur
klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu
memindahlan data
Keuntungan :
1)
Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan
intervensi
2)
Data yang tidak normal nampak jelas
3)
Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan
dipahami
4)
Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu
informasi lain
5)
Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi
tidak perlu dituliskan
6)
Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
7)
Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
8)
Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur
klien
9)
Jumlah halaman lebuh sedikit digunakan dalam
dokumentasi
10) Rencana
tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen
Kerugian
1)
Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat
tergantung pada “checklist”
2)
Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak
ada
3)
Pencatatan rutin sering diabaikan
4)
Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan
5)
Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
6)
Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan
dengan adanya suatu kejadian
Pedoman Penulisan CBE
1)
Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan
sebagai catatan yang permanen
2)
Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada
waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa
keperawatan
3)
Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa
keperawatan pada saat klien pulang
4)
SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap
intervensi melalui tempat tinggal klien
5)
Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat
dikembangkan
6)
Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap
klien
BAB I
PENDAHULUAN
Model
Pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan
proses asuhan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian
secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE
(Charting By Exception), Kardeks dan Komputer.
BAB III
KESIMPULAN
Model Pendokumentasian ada 5, yaitu :
1.
Model pendokumentasian POR
2.
Model pendokumentasian SOR
3.
Model pendokumentasian CBE
4.
Model pendokumentasian Kardeks
5.
Model pendokumentasian Komputer
DAFTAR PUSTAKA
Ø Wildan Moh, Hidayat Alimul Aziz .A. Dokumentasi Kebidanan. Salemba Medika.
Jakarta. 2008.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar