tehnik pendokumentasian

BAB I

PENDAHULUAN

Teknik dokumentasi merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Seperti kita tahu bahwa dokumentasi sangat penting untuk menentukan tindakan yang akan dilakukan dalam memberikan asuhan kebidanan dan dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.

Terdapat dua teknik dalam pendokumentasian, yaitu teknik narative yang merupakan teknik pencatatan tradisional yang sudah bertahan lama dan sistemnya fleksibel. Teknik tersebut memberikan banyak keuntungan bagi petugas karena pembuatannya secara kronologis serta memberikan kebebasan pada petugas dan mudah dalam penulisan karena sudah dikenal oleh bidan.namun adapun kerugianya, yaitu membutuhkan proses lama karena mengikuti data atau riwayat pasien secara kronologis, dan penulisan data yang fleksible sehingga hanya sebatas kemampuan bidan. Kemudian, teknik dokumentasi yang kedua adalah teknik flow sheet/check list merupakan teknik pencatan yang dilakukan  observasi.

BAB II

KAJIAN TEORI

A.    NARATIVE

Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering disebut sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.

Teknik narative merupakan teknik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian.

1)      Keuntungan

a.       Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu mengintepretasikan atau penafsiran secara berurutan dari kejadian asuhan/tindakan yang dilakukan (setiap masalah minimal ditulis satu kali setiap giliran jaga dan setiap masalah di beri nomor sesuai waktu yang ditemukan)

b.      Memberi kebebasan kepada petugas (bidan) untuk memilih dan mencatat bagaimana informasi yang akan dicatat menurut gaya yang disukainya (catatan menunjukkan kredibilitas profesional)

c.       Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes (proses pencatatan sederhana).

d.      Mudah ditulis dan sudah di kenal bidan.

e.       Bila di tulis secara tepat dapat mencakup seluruh kondisi pasien

2)      Kerugian

a.       Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata–kata yang berlebihan, kata yang tidak berarti, pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber sehingga terjadi tumpang tindih.

b.       Membutuhkan waktu yang panjang untuk menulis dan membaca catatan tersebut.

c.       Pencatatan yang tidak terstruktur dapat menjadikan data simpang siur.

d.      Terkadang sulit untuk memperoleh kembali informasi tanpa mereview catatan tersebut.

e.       Memerlukan review catatan dari sebagaian sumber untuk menentukan kondisi pasien secara keseluruhan.

f.       Pencatatan terbatas pada kemampuan bidan dalam mengungkapkan data yang diperoleh.

g.      Urutan kejadian atau kronologis dapat menjadi lebih sulit diinterpretasi karena informasi yang berhubungan mungkin tidak didokumentasikan ditempat yang sama.

h.       Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.

Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam menggunakan teknik pencatatan secara narative ini diantaranya adalah :

1)      Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian, perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi dan lain-lain

2)      Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi, laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu

3)      Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda

4)      Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembangan pasien

5)      Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk, pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi.

Pedoman dalam tehnik narative

a.       Gunakan batasan-batasan standar

b.      Ikuti langkah-langkah proses asuhan.

c.       Buat suatu periode waktu tentang kapan petugas melakukan tindakan

d.      Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus.

Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri dari 6 bagian, yaitu :

a.       Lembar penerimaan

b.      Lembar muka

c.       Lembar instruksi dari dokter

d.      Lembar riwayat penyakit

e.       Lembar catatan perawat

f.       Lembar catatan lainnya

Contoh pencatatan naratif:

(Tangal 12 Mei 2004, di KIA puskesmas).Ibu Yanti, hamil yang kedua kalinya, yang pertama lahir di dukun, anak sekarang umur 2½ tahun, sehat. Waktu lahir ada perdarahan, tidak banyak, kata dukun itu biasa. Sejak Januari 2004 tidak menstruasi, Desember 2003 masih dapat, hanya 3 hari, biasanya 5 hari Sekarang masih mual, kadang muntah, tidak ada mules-mules, hanya kadang-kadang rasa kencang di perut bawah. Ibu tidak bekerja di luar rumah, kadang membantu ke sawah, masak, mencuci pakaian dilakukan sendiri, menyusui anak pertama sampai 2 tahun, suami tani, tamat SD, tinggal serumah dengan ke dua mertua.

B.     FLOW SHEET /CHECKLIST

Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.

Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan , termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.

Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.

            Dalam teknik pencatatan dengan menggunakan flowsheet atau checklits ini juga mempunyai keuntungan dan kerugiannya sendiri, diantaranya yaitu:

1)      Keuntungan

a.       Meningkatkan kualitas pencatatan observasi.

b.      Memperkuat aspek legal.

c.       Memperkuat atau menghargai standar asuhan.

d.      Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat.

e.       Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan.

f.       Membatasi narasi yang terlalu luas.

2)      Kerugian

a.       Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan.

b.      Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format.

c.       Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur.

Agar lembar alur/flow sheet/checklist sesuai dengan standar, maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :

a.       Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus.

b.      Lengkapi format dengan kata kunci.

c.       Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi/ diintervensi.

d.      Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi.

e.       Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan.

f.       Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis).

g.      Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan.

h.      Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk

Catatan ini dibuat secara singkat dan jelas serta mengandung elemen:

1.      Kolom untuk menempatkan tanda ceklist

2.      Inisial orang yang melakukan pengkajian

3.      Tanda tangan orang yang melakukan pengkajian

4.      Tanggal dan waktu saat memasukkan data.

BAB III

KESIMPULAN

Teknik pendokumentasian ada dua yaitu bentuk  narative dan flowsheet/checklist. Bentuk narative merupakan catatan yang dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering disebut sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Sedangkan bentuk flowsheet atau checklist adalah cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet.

SARAN

Dalam pendokumentasian ini terdapat dua cara dokumentasi, sebagai bidan sebaiknya bisa memilih teknik yang lebih mudah dan efisien untuk mencatat kondisi pasien yang sesungguhnya, tidak mengada-ada, dan mencatat secara runtut dan mudah dimengerti agar dapat terjadi komunikasi yang jelas antara tenaga kesehatan maupun informasi yang diberikan pada klien atau pasien itu sendiri.

referensi dari berbagai sumber